Hanna Ljung, PhD
Arne Reimers, dr. med. dr. philos.

Svenska Dagbladet kör just nu en serie om antidepressiva läkemedel och deras effekter på hjärnan, inklusive beroende [1]. Ungefär en miljon svenskar använde 2019 antidepressiva läkemedel, varav ca. 650 000 av typen SSRI [2]. Det är väldokumenterat, dock ringa känt, att personer som använder SSRI kan få kraftiga abstinenssymtom när de slutar ta dessa mediciner. Därför är det hedervärt att Svenska Dagbladet sätter fokus på detta.

Problemet är dock mycket större än så. Under 2019 använde omkring 3 500 000 svenskar läkemedel som påverkar hjärnan (centralnervöst verksamma läkemedel), såsom läkemedel mot ångest och oro, morfin och morfinliknande smärtstillande, sömnmedel, läkemedel mot epilepsi, läkemedel mot schizofreni, läkemedel mot ADHD m.fl. [2] Det är inte överraskande att centralnervöst verksamma läkemedel kan ge oönskade effekter - biverkningar - just i centralnervsystemet, alltså i hjärnan. Vanliga biverkningar vid sidan om beroende och abstinens är trötthet, synstörningar, nedsatt reaktionsförmåga, försämrat minne och uppmärksamhet, svårigheter att ta in och lära sig ny kunskap, långsam tanke- och problemlösningsförmåga.

Många biverkningar såsom påverkan av mag- och tarmfunktioner, muntorrhet, trötthet, synstörningar eller reducerad sexuell lust, är enkla att upptäcka. Reducerad tankeförmåga (kognition) däremot är ofta svårare att upptäcka. Det finns därför skälig grund att misstänka att sådana kognitiva biverkningar rapporteras mer sällan till myndigheterna än andra biverkningar. Varför är det så? Kognitiva biverkningar uppträder ofta (inte alltid!) smygande och kan förväxlas med symtom på den sjukdom som personen behandlas för, t.ex. depression eller demens. De kan också vara svåra att beskriva för personen som upplever dem och det är inte ovanligt att diffusa begrepp som ”tanketröghet”, att känna sig ”disträ” eller ”inte helt som mig själv” används. Tillgången på hälso- och sjukvårdsutbildad personal som kan upptäcka dessa biverkningar och mäta personens kognition (psykologer) är också begränsad.

Figuren nedan visar testresultat från en neuropsykologisk undersökning av en patient före och efter utsättning av zonisamid (ett läkemedel mot epilepsi). Detta illustrerar vilken uttalad negativ effekt ett sådant läkemedel kan ha på kognitiva funktioner.

Arne Reimers, dr. med. dr. philos

Kolesterolsänkande läkemedel (statiner) förskrivs för att man tror att de minskar risken för stroke och hjärtinfarkt. Det har dock länge varit känt att statiner är långt mindre effektiva än vad de flesta läkare tror, t.ex.:

- ingen av de sex största patientstudierna med statiner visade någon minskning av dödligheten under de första 12 månaderna
- även efter flera år inträffade bara 8 % färre dödsfall i grupperna som fick en statin än i grupperna som fick placebo (46 % jämfört med 54 %)

Det är inte så imponerande. Så varför fick ungefär 1 miljon svenskar förskrivit en statin i 2019? En förklaring kan vara att läkemedelsföretag gärna pratar om reduktion av relativ risk istället för absolut risk. Låt mig förklara detta: om 5 av 100 personer kommer att dö av sjukdom X inom 5 år, är den absoluta risken att dö av denna sjukdom 5 %. Om man ger dessa 100 personer ett läkemedel och bara 4 av dem dör av sjukdom X inom 5 år är den absoluta risken reducerad till 4 %, vilket är lägre än 5 %, men inte mycket lägre: den absoluta risken att dö inom 5 år har minskats med bara 1 %. Den relativa riskreduktionen är dock 20 % eftersom skillnaden mellan 5 och 4 är 1, och 1 är 20 % av 5. Och på just detta sätt (20 % riskreduktion istället för 1 %) presenteras statiner för läkare och offentligheten.

En analys av de 10 största statinstudierna med totalt 70 388 personer som hade högt kolesterol men som ännu inte hade haft stroke eller hjärtinfarkt fann att dödligheten efter 4 år var 5,1 % för de som blev behandlad med en statin och 5,7 % för de som fick placebo [1]. Den absolute risken för att dö inom 4 år blev alltså reducerad med endast 0,6 procent. Detta är en nedslående dålig behandlingseffekt. Man kan med de samma talen också räkna ut att för att undvika 1 dödsfall måste 167 personer ta en statin i 4 år. Observera att 166 av dessa 167 personer inte kommer att ha någon nytta alls av denna behandling, men att dessa 166 personer kan få alla biverkningar. Och biverkningar finns det många av.

Den mest kända biverkningen av statiner är muskelsmärtor. Statiner kan dock också påverka hjärnan och dess funktioner. Kolesterol finns i blodet av en anledning – det är ett viktigt ämne för kroppen som använder kolesterol bland annat som utgångspunkt för att tillverka hormoner. Nervcellerna i hjärnan producerar kolesterol till sina cellväggar och andra ändamål, och statiner hämmar detta. Det kan leda till att hjärncellerna fungerar sämre. I den europeiska biverkningsdatabasen Eudravigilance finns nästan 8 000 fall där atorvastatin (t.ex. Lipitor®) bevisat eller misstänkt har utlöst olika neurologiska biverkningar i hjärnan, bland annat komplett minnesförlust (amnesi) [2]. Det är viktigt att veta att bara 1 – 10 % av alla biverkningar rapporteras in, så i verkligheten är förekomsten nog 80 000 - 800 000 fall. En vetenskaplig artikel listar kognitiva svårigheter, amnesi, konfusion, försämrat minne och även hallucinationer som vanliga biverkningar av atorvastatin och simvastatin [3]. En annan artikel berättar om 143 patienter som stoppade statinbehandlingen. 128 av dem upplevde en förbättring av reducerade kognitiva funktioner, ibland efter bara ett par dagar. Hos några patienter med demens eller Alzheimer blev denna diagnos borttagen [4].

Detta illustrerar att läkemedel som används av många kan påverka kognitiva färdigheter på ett negativt sätt.

Referenser
1. Brugts JJ et al. BMJ. 2009;338:b2376.
2. Eudravigilance. http://www.adrreports.eu
3. Sahebzamani FM et al., J Pharmacovigilance 2014, 2:4
4. Evans MA & Golomb BA. Pharmacotherapy 2009;29(7):800-11

Gör som amerikanska advokater och använd dig av forensisk neuropsykologi. Detta behövs långt oftare än rättspsykiatri och är aktuellt för båda brottmål och civilmål.
Var bland de första advokater i Sverige och ha ett försprång framför dina kollegor!

Program
17.00 - 17.15       Välkommen och mingel med dryck och mat
17.15 - 17.45       Forensisk neuropsykologi – vad är det? Behövs det när vi har rättspsykiatri?
17.45 - 18.00       Paus
18.00 - 18.30       Fallpresentationer från verkligheten och diskussion
18.30                    Slut och eftermingel för den som önskar
Presentatörer:      Hanna Ljung, neuropsykolog & doktor i neurovetenskap och Arne Reimers, läkare & doktor i klinisk farmakologi

När: Torsdag 1 oktober från kl. 17.00
Var: Hotel Duxiana, Mäster Johansgatan 1, 211 21 Malmö
Avgiftsfritt.
OBS: Antal platser är begränsat p.g.a. covid-19. Säkra din plats vid att anmäla dig på denna sida eller på tfn 0709 68 75 59.

Vil du veta mer redan nu? Klicka här!
​
Hjärtligt välkommen!
Hanna Ljung & Arne Reimers

I Sverige genomgår idag ca. 1300 personer årligen en paragraf 7-undersökning, en s.k. ”liten sinnesundersökning”. En paragraf 7-undersökning är ett ca. en timme långt samtal där en psykiater bedömer huruvida den tilltalade personen kan ha lidit av en allvarlig psykisk störning när brottet begicks och om personen bedöms ha behov av rättspsykiatrisk vård. En sådan bedömning är alltid subjektiv. De flesta som begår brott har dock inte en allvarlig psykisk störning. De som har det (omkring 500 personer årligen) remitteras vidare till en omfattande rättspsykiatrisk undersökning.
​
Å andra sidan är det väsentligen större risk för att personer som begår brott kan ha varit kognitivt påverkade när brotthandlingen begicks, t.ex. av grav minnesstörning, nedsatt impulskontroll, personlighetsförändring, mental utvecklingsstörning m.m. Dessa tillstånd kan vara en följd av sjukdom eller av läkemedelsbehandling, men de kan också vara konsekvensen av en skada eller onormal utveckling av hjärnan. Dessa tillstånd är vanliga (!) och kan potentiellt drabba 2 500 000 personer i Sverige. En psykiater är INTE utbildad till att diagnosticera eller bedöma dessa tillstånd.
 
Forensisk neuropsykologi – det mest precisa sättet att mäta din klients intellektuella förmåga

Forensisk neuropsykologi är en disciplin som majoriteten av advokater, åklagare och domare i Sverige inte är bekanta med. Jag menar att detta under de närmaste åren kommer att förändras. Det svenska rättsväsendet kan och bör inte längre ignorera det vetenskapliga område som är vedertagen praxis inom juridiken i USA.

Forensisk neuropsykologi är det tvärvetenskapliga området mellan neuropsykologi, neurologi, psykiatri och juridik. En forensisk neuropsykolog måste förstå och ha erfarenhet inom samtliga ovanstående discipliner, men sin mest djupgående kunskap har den forensiska neuropsykologen inom sin egen vetenskap, nämligen neuropsykologin. Neuropsykologin studerar sambandet mellan hjärnan och kognition (den högre tankeförmågan som är unik för människan), beteende och psykiska funktioner. En neuropsykolog är en legitimerad psykolog som har vidareutbildat sig med specialistkompetens inom detta område. Neuropsykologen kartlägger och förklarar hur olika sjukdomstillstånd, hjärnskador och läkemedel påverkar en persons tankeförmåga och agerande.

I USA har forensisk neuropsykologi varit en del av och använts inom rättssystemet sedan 1960-talet och är i skrivande stund en obligatorisk del i många rättsprocesser. Enligt American Psychology Association (APA) är några av de vanligaste frågeställningarna för en forensisk neuropsykolog följande:

• Bedömning av huruvida en person som har begått ett brott (eller som har utsatts för ett brott) är kognitivt och beteendemässigt kapabel att förstå konsekvenserna av brottshandlingen
• Bedömning och kvantifiering av hur hjärnavvikelser är relaterade till och förklarar en specifik händelse, brott eller uppkomst av skada
• Bedömning av huruvida en person har varit påverkad av biverkningar från läkemedel eller annan neurotoxisk exponering som kan förklara brottshandlingen
• Bedömning av intelligens (IQ) hos en person som har begått ett brott eller utsatts för ett brott
• Bedömning av huruvida en person som har ingått ett juridiskt bindande kontrakt är kapabel att förstå konsekvenserna av detta
• Granska medicinska sakkunnigutlåtanden inklusive rättspsykiatriska utlåtanden
• Bedömning av en persons förmåga att vittna eller att höras under ed

Men – kanske du tänker – gör inte en psykiater just detta? Svaret på denna fråga är nej. En neuropsykolog mäter objektivt hur bra en individs hjärna fungerar, alltså vad en person kan - medan en psykiater bedömer vad en person har. Neuropsykologen kan mäta individens stabila och tidigare (alltså innan en händelse) intellekt samt dennes aktuella, temporära, kognitiva tillstånd såsom konfusion, minnesnedsättning, konsekvenstänkande, impulskontrollförlust m.m. En skicklig forensisk neuropsykolog gör alltid en bedömning av huruvida personen simulerar sitt tillstånd. Ingenting av detta är en psykiater utbildad till eller har kunskap eller lov att göra (se figur). 

Många rättsfall vinns eller förloras tack vare ett expertutlåtande eller sakkunnigutlåtande. Möjligheterna att bedöma en persons förståelse för det brott som har begåtts och dennes uppsåt är oändligt mycket större och mer precisa med en forensisk neuropsykologisk undersökning än med en rättspsykiatrisk evaluering och omfattar mångfaldigt många fler personer.
​
Jag hoppas att denna text har fått dig att förstå betydelsen och användningen av forensisk neuropsykologi. Det bör vara en obligatorisk del av rättsprocessen när det finns anledning att misstänka att en persons hjärna inte fungerar normalt och denne därför inte bör dömas som vilken kapabel person som helst. I mina kommande blogginlägg kommer jag mer detaljerat beskriva, med exempel från litteraturen och från min egen verksamhet, när och hur forensisk neuropsykologi kan spela en avgörande roll.